Breast Reconstruction Post Mastectomy

PENDAHULUAN

Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase (Suryana, 2008).

Kanker payudara merupakan penyakit yang ditakuti para wanita. Saat seorang wanita  didiagnosa menderita kanker payudara dan dokter menyarankan untuk operasi pembuangan payudara sebagian atau seluruhnya (mastektomi), maka sang wanita mendapat pilihan yang sulit antara nyawa dan kesempurnaan sebagai wanita.

Pilihan yang dimiliki wanita yang telah dilakukan operasi pembuangan payudara yaitu menerima kenyataan yang ada (tidak memiliki payudara) atau memakai payudara tiruan (prothesis). Bedah plastik rekontruksi menawarkan pilihan ketiga yaitu melakukan operasi rekonstruksi dengan tujuan membentuk payudara dengan ukuran, bentuk, serta posisi yang sesuai dengan payudara sebelumnya dan berusaha seperti jaringan dengan konsistensi yang semirip  mungkin.

REKONSTRUKSI POST MASTEKTOMI

Rekonstruksi payudara post mastektomi merupakan prosedur operasi rekontruksi payudara setelah mastektomi yang dimaksudkan untuk memperbaiki bentuk payudara. Rekonstruksi payudara dapat dilakukan bersamaan atau sesaat setelah mastektomi (immediate reconstruction), dan beberapa saat kemudian atau setelah terapi radiasi post mastektomi (delayed reconstruction).

Secara umum ada dua jenis rekonstruksi payudara, yaitu : ^1,2,4

1.     Rekonstruksi dengan implan (non autogenous)

2.     Rekonstruksi menggunakan jaringan tubuh sendiri (autogenous)

Rekonstruksi dengan Implan (non autogenous)

Rekonstruksi non autogenous dapat berupa:

1. Rekonstruksi payudara menggunakan implan permanen.

Implan yang digunakan umumnya berupa balon berbahan dasar silikon, dan berisi gel silikon atau cairan fisiologis (saline).

2. Rekonstruksi payudara dengan tissue expander.

Salah satu yang faktor penting agar mendapatkan bentuk payudara yang baik dan nyaman adalah menentukan lokasi implant. Ada 2 pilihan tempat untuk menempatkan implan payudara yaitu dibawah kelenjar payudara dan diatas jaringan otot dada (subglandular) atau dibawah jaringan otot dada (subpectoral)^2,4

Pada pasien yang kulitnya terbatas, dapat diperluas dengan cara menyisipkan implan untuk tissue expander di bawah otot dada dan secara gradual mengisinya dengan cairan fisiologis steril setiap beberapa minggu.

Rekonstruksi menggunakan jaringan tubuh sendiri (autogenous)

Apabila pasein tidak bersedia dilakukan rekontruksi dengan menggunakan implan, maka dapat digunakan cara rekontruksi lain yaitu menggunakan otot dengan/tanpa jaringan lemak dan kulit dari bagian tubuh penderita sendiri. Teknik ini dapat digunakan jika banyak jaringan payudara yang diangkat (termasuk otot dada) atau elastisitas kulit yang jelek akibat radioterapi. Teknik ini dapat dilakukan sebagai rekonstruksi dini setelah mastektomi bagi pasien yang akan menjalani radioterapi.

Tehnik rekonstruksi payudara autogenous (flap) yang sering digunakan antara lain:

1. Transverse Rectus Abdominis Muscle (TRAM) flap

Prosedur ini memindahkan jaringan dan otot dari perut (dinding perut bagian bawah) untuk merekonstruksi payudara. Prosedur ini juga menghasilkan pengencangan perut bagian bawah (tummy tuck).

Kelebihan utama dari TRAM flap yaitu menghasilkan konsistensi payudara yang mirip dengan payudara yang normal dan menempati posisi yang pas di dada.

Transverse Rectus Abdominis Muscle (TRAM) flap termasuk musculocutaneous flap yang dapat digunakan baik sebagai pedicled TRAM flap dan free TRAM flap.

Transverse Rectus Abdominis Muscle (TRAM) flap menggunakan suplai perdarahan dari arteri epigastrika inferior. Pada free TRAM flap, flap kulit dan jaringan lemak divaskularisasi dari pembuluh darah perforator pada muskulus rectus abdominis. Walaupun muskulus ini dialiri oleh dua sumber perdarahan (arteri epigastrika superior dan inferior), teknik operasi ini hanya menggunakan sistem arteri epigastrika inferior.^5,8

Jika pembuluh darah primer yang digunakan adalah arteri epigastrika inferior profundus maka disebut Deep Inferior Epigastric Perforator Flap (DIEP) flap, sedangkan jika arteri epigastrika inferior superfisial yang digunakan maka disebut Superficial Inferior Epigastic Perforator (SIEP) flap.

Beberapa indikasi relatif dari free TRAM flap:^6,7,9

1.     Penggunaan suplai arteri epigastrika superior pada operasi sebelumnya sehingga prosedur pedicled TRAM flap tidak dapat dilakukan.

2.     Mastektomi radikal dengan defek jaringan yang luas

3.     Pasien dengan riwayat radioterapi pada dinding dada.

4.     Jaringan payudara kontralateral yang terlalu besar maupun terlalu kecil, sehingga sulit disesuaikan bila menggunakan implan.

5.     Riwayat kegagalan rekonstruksi payudara dengan implan.

6.     Jaringan abdominal yang berlebih, dan pasien juga ingin menjalani abdominoplasty (tummy tuck).

7.     Pasien ingin mempertahankan fungsi otot abdomen.

2. Latissimus dorsi flap

Latissimus Dorsi flap termasuk musculocutaneous flap yang juga dapat digunakan baik sebagai pedicled flap maupun sebagai free flap.

Pedicled flap ini dapat dipakai untuk mempertahankan estetik payudara yang menjalani lumpektomi ataupun radioterapi, selain itu juga sebagai tambahan pada nekrosis flap parsial ataupun pada kasus rekurensi pada payudara yang telah direkonstruksi dengan teknik flap lainnya.

Kelebihan latissimus dorsi free flap:

1.     Otot ini mempunyai pedikel vaskular yang panjang dengan diameter pembuluh darah yang adekuat untuk mikroanastomosis.

2.     Pengambilan flap relatif mudah, dengan luas jaringan kulit yang sesuai.

3.     Dengan pedikel vaskular yang panjang, arteri mammaria ataupun thorakodorsal dapat menjadi pembuluh darah resipien.

Kekurangan latissimus dorsi free flap :

1.     Ukuran otot yang ditransfer relatif besar, sehingga apabila terjadi atrofi otot di kemudian hari, akan mempunyai ukuran berbeda dengan ukuran yang dilihat pada saat operasi.

2.     Pada pasien yang kurus, sulit melakukan penjahitan primer daerah donor.

3. Gluteal flap

Gluteal flap merupakan teknik free flap yang memindahkan jaringan termasuk jaringan otot dari bokong ke daerah payudara.^2,4 Prosedur ini terbagi menjadi dua teknik, yaitu : superior gluteal flap dan Inferior gluteal flap.

Superior gluteal flap dan inferior gluteal flap umumnya diindikasikan untuk pasien yang mengalami kegagalan dengan prosedur TRAM flap, atau pasien yang kurus.

Keuntungan dari penggunaan superior gluteal flap adalah prosedur ini akan menimbulkan jaringan parut minimal dikarenakan daerah donor di gluteus dapat ditutup primer, tidak menimbulkan luka pada daerah abdomen sehingga mencegah timbulnya hernia dan pasien dapat beraktifitas normal setelah 3 minggu post operasi^4,12 Kerugian dari flap ini yaitu elevasi flap dan mastektomi sulit dilakukan secara simultan kecuali pada posisi lateral dekubitus, dan flap ini mempunyai pedikel yang pendek.

Keuntungan dari penggunaan inferior gluteal flap adalah vena yang digunakan mempunyai diameter yang lebih besar, dan jaringan parut yang timbul sesuai dengan garis kulit di gluteus.¹² Pengambilan flap ini cukup sulit untuk dilakukan bersamaan dengan mastektomi secara simultan, dan perlu kehati-hatian karena nervus sciatikus sangat berdekatan dengan vaskular gluteus inferior. ^1.12

REKONSTRUKSI AREOLA DAN PUTING PAYUDARA

Operasi mastektomi turut mengangkat bagian areola dan puting payudara, sehingga perlu dilakukan operasi untuk merekonstruksi puting payudara. Operasi ini dilakukan beberapa bulan setelah operasi rekonstruksi payudara dimana proses penyembuhan luka payudara yang baru sudah adekuat. Puting yang direkonstruksi akan membantu tampilan hasil dari payudara namun tidak memiliki sensitifitas seperti puting sebelumnya.

KESIMPULAN

Setiap pasien yang telah mastektomi sebaiknya ditawarkan prosedur rekonstruksi payudara. Prosedur rekonstruksi payudara yang paling banyak dilakukan adalah implantasi protesis gel silikon  di antara muskulus pektoralis mayor dan minor. Sebagai pilihan rekonstruksi yang lain, dapat digunakan jaringan tubuh sendiri (autogenous)..

Dewasa ini, rekonstruksi payudara diharapkan dapat membantu kualitas hidup pasien yang telah menjalani mastektomi. Hasil rekonstruksi yang terbaik bagi pasien tentu menjadi tantangan tersendiri bagi dokter yang mempunyai spesialisasi terhadap bidang ini. Diharapkan kemajuan ilmu kedokteran di bidang rekonstruksi payudara ini terus dikembangkan pada masa yang akan datang. (IYL/RIZ)

REFERENSI

1.     Iswinarno, DS. Rekonstruksi payudara setelah mastektomi. Surabaya; 2015

2.     Grabb & Smith’s Plastic Surgery 7^th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

3.     Slavin, SA. Plastic Surgery Indications & Practice. Philadelphia: Elsevier Inc; 2009.

4.     Spear, SL. Mathes Plastic Surgery vol.6^th . Philadelphia: Saunders Elsevir; 2006.

5.     Dicky, R. & Virginia, S. Breast Reconstruction : Your Choice. Royal Hampshire County Hospital; 2008