Thursday, December 22, 2016

Nose Repair



Flap
Flap merupakan potongan jaringan yang ditransfer dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh lainnya dengan menyertakan suplai vaskular yang intak. Flap dapat bertahan dengan suplai darahnya sendiri yang berasal dari lokasi donor sampai pembuluh darah baru terbentuk dari lokasi resipien. Umumnya flap digunakan bila dasar luka tidak memungkinkan untuk direkonstruksi dengan skin graft atau bila diperlukan rekonstruksi yang lebih kompleks. Flap dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi, suplai darah, ataupun berdasarkan komposisinya.
Berdasarkan lokasi:
1.     Flap lokal(local flaps), yaitu flap yang diambil dari jaringan yang berdekatan dengan lokasi defek primer. gerakan flap ke area defek dapat berupa advancement, rotasi, ataupun transposisi. contoh jenis flap local yaitu flap V-Y dan rhomboid flaps
2.     Flap regional (regional flaps), yaitu flap yang diambil dari jaringan sekitar defek, tetapi tidak berbatasan langsung dengan defek primer tersebut.gerakan flap ke area defek bisa berupa transposisi ataupun interpolasi.
3.     Flap jauh (distant flaps), yaitu flap yang diambil dari jaringan yang lokasinya jauh dari lokasi defek primer. hal ini biasanya membutuhkan re-anastomosis dari pembuluh darah donor ke pembuluh darah resipien dilokasi defek primer. flap ini juga disebut sebagai flap bebas (free flaps).

Berdasarkan suplai darah :
a.     Flap dengan pola acak (Random pattern flap), yaitu flap yang tidak memiliki pembuluh darah spesifik yang berada pada dasar flap.
b.     Flap dengan pola aksial (Axial pattern flap), yaitu flap yang didesain dengan sistem vaskular tertentu yang spesifik dimana vaskular tersebut memasuki dasar flap dan berjalan sepanjang poros flap. hal ini memungkinkan flap didesain sepanjang dan seluas area dimana arteri tersebut menyuplai darah.
c.     Flap perforator (perforator flaps), yaitu flap yang terdiri atas kulit dan atau lemak subkutan yang disuplai oleh pembuluh darah yang melintasinya atau berada di antara jaringan. flap jenis ini diambil tanpa jaringan dalamnnya untuk meminimalkan morbiditas dari lokasi donor dan hanya memindahkan sejumlah kulit dan atau lemak subkutan untuk ditransfer kelokasi resipien. flap ini dapat ditransfer baik sebagai flap pedikel atau flap bebas.

Latar Belakang
Daerah perinasal merupakan subunit estetik pada wajahyang penting secara kosmetika dan fungsional karena regio ini terletak di bagian tengah wajah dan memiliki makna yang cukup signifikan dalam penampilan dan ekspresi wajah Bagaimanapun, rekonstruksi yang sukses dan estetik masih menjadi tantangan bagi para ahli bedah plastk. Ada banyak metode pembedahan untuk rekonstruksi defek pernasal, meliputi flap bebas (free flap),  flap dahi (forehead flap), flap nasolabialis (nasolabial flap) dan jenis flap lokal lainnya. Dalam kasus defek yang tidak luas, flap lokal lebihdisukai tidak hanya karena prosedurnya yang tidak memakan banyak waktu, tetapi juga karena mereka memberikan kecocokan warna kulit, kontur, dan tekstur yang optima Tambahan juga, kulit nasolabialis merupakan tempat donor ideal dengan penyembunyian bekas luka yang alami pada lipatan nasolabialis, Oleh karena itu, flap lokal tradisional seperti flap nasolabialis adalah flap yang baik digunakan untuk rekonstrusksi defek perinasal. Bagaimanapun juga, satu-satunya kelemahan flap ini adalah memerlukan rekonstruksi dua tahap untuk mencapai lekuk alar-pipi yang memuaskan secara estetik.
Baru-baru ini, flap perforator (perforator flaps) menjadi popular di banyak  bidang bedah rekonstruksi& Mereka memberikan kebebasan desain dan morbiditas tempat donor yang minimal& Banyak flap lokal tradisional termasuk flapnasolabialis yang berbasis pada menggunaan arteri fasialis aksial dengan beberapa perforator& flap berbasis satu perforator pada arteri fasialis telah diperkenalkandan lebih sering digunakan karena keuntungan dari flap perforator & flap berbasis perforator arteri fasialis merupakan flap perforator pertama pada wajah, hal ini memungkinkan dilakukannya rekonstruksi satu tahap dan kebebasan dalam desain flap. Kami merekonstruksi defek perinasal dengan island flaps yang berbasis pada satu perforator arteri fasialis itu sendiri ataupun pada percabangannya.
Daerah perinasal merupakan subunit anatomi pada wajah yang penting berkaitan dengan karakteristik, fungsional dan estetika, dengan demikian, tujuanrekonstruksi defek perinasal meliputi restorasi fungsional dan estetika, Meskipun banyak metode rekonstruksi, termasuk flap bebas yang telah digunakan, flap regional lebih disukai untuk rekonstruksi defek perinasal& flap regional akan selalu memberikan hasil estetik yang lebih superior karena jaringan yang digunakan memiliki warna dan tekstur kulit yang sama dengan kulit yang mengalami defek, flap regional seperti flap nasolabialis dan flap V-Y dianggap sebagai pilihan pertama untuk rekonstruksi defek  perinasal& flap jenis ini juga tersedia dengan perforator dari arteri fasialis. Bagaimanapun, beberapa defek yang diabaikan direkonstruksi dengan flap konvensional. flap desain bebas dengan perforator tunggal dapat memungkinkan untuk digunakan sebagai rekonstruksi yang dapat disesuaikan dengan defek  perinasal. Sejak istilah flap perforator diperkenalkan pertama kali oleh koshima dan pada pada tahun 1919, banyak flap perforator lain yang telah didesain, dimana memungkinkan flap yang lebih tipis digunakan untuk rekonstruksi yang lebih akurat.
Apakah benar menyebut flap nasolabialis perforator ini sebagai subjek masih menjadi perdebatan. Menurut konferensi konsensus, sebuah perforator harus menembus fascia profunda sebelum mencapai kulit. karena tidak ada lapisan fascia profunda pada area wajah dan pembuluh darah menembus lapisan sistem aponeurotik superfisial sebelum mencapai kulit, maka flap jenis ini juga disebut sebagai flap perforator. Beberapa sumber menggunakan istilah island nasolabialis flap-based facial artery perforator dan the facial artery branches perforator.
Istilah perforator-based ini merupakan istilah yang menunjukkan bahwa flap benar-benar didasarkan pada perforator itu sendiri tanpa mengorbankan pembuluh darah proksimal. Oleh karena itu arteri fasialis dan arteri lainnya dalam subsistem tersebut aman dan tidak didiseksi. kami menggunakan metode yang melibatkan flap berbentuk  baling. Istilah flap baling (propeller flap) merupakan flap berbentuk pulau yang dapat mencapai tempat resipien dengan rotasi aksial. Metode ini telah menjadi alat rekonstruktif yang berguna dalam berbagai area,terutama di tungkai bagian bawah dan dapat memberikan hasil kosmetika dan fungsional yang baik. Dengan metode ini mampu mencapai hasil estetik yang memuaskan. Flap perforator arteri fasialis ini didukung oleh penelitian angiosome pada regio wajah, yang menunjukkan bahwa sistem arterial fasialis mensuplai area kutaneous dari region submental sampai dua per tiga medial area wajah. Studi cadaver yang lebih rinci telah dilakukan menenai densitas perforator didaerah perioral dan perinasal. Dalam studi cadaver lainnya, menunjukkan bahwa rata-rata lima perforator ada pada setiap arteri fasialis dengan rata – rata diameter 3 mm. Tujuh perforator utama diidentifikasiI area posterior dari ramus horizontal mandibular, area anterior dari ramus horiLontal mandibular, area labialis inferior, areakomisural, area jugal, area nasolabialis, dan area subpalpebra. Mengidentifikasi area ini akan membantu dalam mendisain flap secara tepat, dan berbagai flap nasolabialis telah didesain berdasarkan perforasome yang kaya pada area perioral dan perinasal.
Bagaimanapun, studi lain melaporkan bahwa lebih baik untuk tidak meninggalkan manset lemak di sekitar perforator karena dapat menyebabkan terjadinya torsi pedikel atau kinking. Selanjutnya, beberapa studi menyebutkan bahwa diseksi yang hati-hati akan selalu memungkinkan untuk identifikasi setidaknya satu vena yang akan mendrainase flap kulit, sebagian mendiseksi pedikel untuk merefleksikan flap, menutupi defek. Metode ini dapat diaplikasikan untuk defek perinasal yang berukuran kecil hingga berukuran sedang. Untuk perbaikan utama dari tempat donor, ukuran flap terbatas.

Hemifacial Microsomia Associated With Vascular Malformation Of Vertebral: A Case Report



Arif Tri Prasetyo1, Indri Lakhsmi Putri1,3,4, Anggun Esti Wardani2
1 Department of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery, Faculty of Medicine Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
2 Department of Radiology, Faculty of Medicine Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia 
3 Universitas Airlangga Hospital, Surabaya, Indonesia
4 Airlangga Health Science Institute


Abstract

Background : Hemifacial microsomia (HFM) consist of complex facial malformation with a wide spectrum of clinical features involving the facial skeleton and other organ systems. There is no evidence about Hemifacial Microsomia associated with vascular malformation of vertebral or otherwise.
Methods : Reporting a 12 year old male with HFM and left Microtia. Prior to this admission, reconstruction of left auricle was done. However, the flap was necrosis. We plan to conduct further reconstruction, preceded with CT angiography to find available flap modalities to close the defect of the auricle. From CT angiography accidentally we found a vascular malformation of vertebral. There was a tortuosity of left vertebral vein with the diameter of the left is bigger than the right. The diameter of left internal jugular artery is smaller than the right. The maxillary artery remain the same. There is no submental artery on the left side and there is a hypoplasia of left angularis artery.
Conclusion : Hemifacial microsomia could be associated with other malformations. Despite the fact that vertebral artery anomaly is not considered common anomaly in HFM, it is mandatory to perform CT angiography before reconstructive surgery, considering the possibility of massive bleeding during the operation.
Keywords: Hemifacial microsomia, Vertebral vein malformation, Microtia, CT angiography, Vascular anomaly



Breast Reconstruction Post Mastectomy


PENDAHULUAN
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase (Suryana, 2008).
Kanker payudara merupakan penyakit yang ditakuti para wanita. Saat seorang wanita  didiagnosa menderita kanker payudara dan dokter menyarankan untuk operasi pembuangan payudara sebagian atau seluruhnya (mastektomi), maka sang wanita mendapat pilihan yang sulit antara nyawa dan kesempurnaan sebagai wanita.
Pilihan yang dimiliki wanita yang telah dilakukan operasi pembuangan payudara yaitu menerima kenyataan yang ada (tidak memiliki payudara) atau memakai payudara tiruan (prothesis). Bedah plastik rekontruksi menawarkan pilihan ketiga yaitu melakukan operasi rekonstruksi dengan tujuan membentuk payudara dengan ukuran, bentuk, serta posisi yang sesuai dengan payudara sebelumnya dan berusaha seperti jaringan dengan konsistensi yang semirip  mungkin.

REKONSTRUKSI POST MASTEKTOMI
Rekonstruksi payudara post mastektomi merupakan prosedur operasi rekontruksi payudara setelah mastektomi yang dimaksudkan untuk memperbaiki bentuk payudara. Rekonstruksi payudara dapat dilakukan bersamaan atau sesaat setelah mastektomi (immediate reconstruction), dan beberapa saat kemudian atau setelah terapi radiasi post mastektomi (delayed reconstruction).
Secara umum ada dua jenis rekonstruksi payudara, yaitu : 1,2,4
1.     Rekonstruksi dengan implan (non autogenous)
2.     Rekonstruksi menggunakan jaringan tubuh sendiri (autogenous)

Rekonstruksi dengan Implan (non autogenous)
Rekonstruksi non autogenous dapat berupa:
  1. Rekonstruksi payudara menggunakan implan permanen.
Implan yang digunakan umumnya berupa balon berbahan dasar silikon, dan berisi gel silikon atau cairan fisiologis (saline).
  1. Rekonstruksi payudara dengan tissue expander.
Salah satu yang faktor penting agar mendapatkan bentuk payudara yang baik dan nyaman adalah menentukan lokasi implant. Ada 2 pilihan tempat untuk menempatkan implan payudara yaitu dibawah kelenjar payudara dan diatas jaringan otot dada (subglandular) atau dibawah jaringan otot dada (subpectoral)2,4
Pada pasien yang kulitnya terbatas, dapat diperluas dengan cara menyisipkan implan untuk tissue expander di bawah otot dada dan secara gradual mengisinya dengan cairan fisiologis steril setiap beberapa minggu.

Rekonstruksi menggunakan jaringan tubuh sendiri (autogenous)
Apabila pasein tidak bersedia dilakukan rekontruksi dengan menggunakan implan, maka dapat digunakan cara rekontruksi lain yaitu menggunakan otot dengan/tanpa jaringan lemak dan kulit dari bagian tubuh penderita sendiri. Teknik ini dapat digunakan jika banyak jaringan payudara yang diangkat (termasuk otot dada) atau elastisitas kulit yang jelek akibat radioterapi. Teknik ini dapat dilakukan sebagai rekonstruksi dini setelah mastektomi bagi pasien yang akan menjalani radioterapi.
Tehnik rekonstruksi payudara autogenous (flap) yang sering digunakan antara lain:
  1. Transverse Rectus Abdominis Muscle (TRAM) flap
Prosedur ini memindahkan jaringan dan otot dari perut (dinding perut bagian bawah) untuk merekonstruksi payudara. Prosedur ini juga menghasilkan pengencangan perut bagian bawah (tummy tuck).
Kelebihan utama dari TRAM flap yaitu menghasilkan konsistensi payudara yang mirip dengan payudara yang normal dan menempati posisi yang pas di dada.
Transverse Rectus Abdominis Muscle (TRAM) flap termasuk musculocutaneous flap yang dapat digunakan baik sebagai pedicled TRAM flap dan free TRAM flap.
Transverse Rectus Abdominis Muscle (TRAM) flap menggunakan suplai perdarahan dari arteri epigastrika inferior. Pada free TRAM flap, flap kulit dan jaringan lemak divaskularisasi dari pembuluh darah perforator pada muskulus rectus abdominis. Walaupun muskulus ini dialiri oleh dua sumber perdarahan (arteri epigastrika superior dan inferior), teknik operasi ini hanya menggunakan sistem arteri epigastrika inferior.5,8
Jika pembuluh darah primer yang digunakan adalah arteri epigastrika inferior profundus maka disebut Deep Inferior Epigastric Perforator Flap (DIEP) flap, sedangkan jika arteri epigastrika inferior superfisial yang digunakan maka disebut Superficial Inferior Epigastic Perforator (SIEP) flap.
Beberapa indikasi relatif dari free TRAM flap:6,7,9
1.     Penggunaan suplai arteri epigastrika superior pada operasi sebelumnya sehingga prosedur pedicled TRAM flap tidak dapat dilakukan.
2.     Mastektomi radikal dengan defek jaringan yang luas
3.     Pasien dengan riwayat radioterapi pada dinding dada.
4.     Jaringan payudara kontralateral yang terlalu besar maupun terlalu kecil, sehingga sulit disesuaikan bila menggunakan implan.
5.     Riwayat kegagalan rekonstruksi payudara dengan implan.
6.     Jaringan abdominal yang berlebih, dan pasien juga ingin menjalani abdominoplasty (tummy tuck).
7.     Pasien ingin mempertahankan fungsi otot abdomen.

  1. Latissimus dorsi flap
Latissimus Dorsi flap termasuk musculocutaneous flap yang juga dapat digunakan baik sebagai pedicled flap maupun sebagai free flap.
Pedicled flap ini dapat dipakai untuk mempertahankan estetik payudara yang menjalani lumpektomi ataupun radioterapi, selain itu juga sebagai tambahan pada nekrosis flap parsial ataupun pada kasus rekurensi pada payudara yang telah direkonstruksi dengan teknik flap lainnya.
Kelebihan latissimus dorsi free flap:
1.     Otot ini mempunyai pedikel vaskular yang panjang dengan diameter pembuluh darah yang adekuat untuk mikroanastomosis.
2.     Pengambilan flap relatif mudah, dengan luas jaringan kulit yang sesuai.
3.     Dengan pedikel vaskular yang panjang, arteri mammaria ataupun thorakodorsal dapat menjadi pembuluh darah resipien.
Kekurangan latissimus dorsi free flap :
1.     Ukuran otot yang ditransfer relatif besar, sehingga apabila terjadi atrofi otot di kemudian hari, akan mempunyai ukuran berbeda dengan ukuran yang dilihat pada saat operasi.
2.     Pada pasien yang kurus, sulit melakukan penjahitan primer daerah donor.

  1. Gluteal flap
Gluteal flap merupakan teknik free flap yang memindahkan jaringan termasuk jaringan otot dari bokong ke daerah payudara.2,4 Prosedur ini terbagi menjadi dua teknik, yaitu : superior gluteal flap dan Inferior gluteal flap.
Superior gluteal flap dan inferior gluteal flap umumnya diindikasikan untuk pasien yang mengalami kegagalan dengan prosedur TRAM flap, atau pasien yang kurus.
Keuntungan dari penggunaan superior gluteal flap adalah prosedur ini akan menimbulkan jaringan parut minimal dikarenakan daerah donor di gluteus dapat ditutup primer, tidak menimbulkan luka pada daerah abdomen sehingga mencegah timbulnya hernia dan pasien dapat beraktifitas normal setelah 3 minggu post operasi4,12 Kerugian dari flap ini yaitu elevasi flap dan mastektomi sulit dilakukan secara simultan kecuali pada posisi lateral dekubitus, dan flap ini mempunyai pedikel yang pendek.
Keuntungan dari penggunaan inferior gluteal flap adalah vena yang digunakan mempunyai diameter yang lebih besar, dan jaringan parut yang timbul sesuai dengan garis kulit di gluteus.12 Pengambilan flap ini cukup sulit untuk dilakukan bersamaan dengan mastektomi secara simultan, dan perlu kehati-hatian karena nervus sciatikus sangat berdekatan dengan vaskular gluteus inferior. 1.12

REKONSTRUKSI AREOLA DAN PUTING PAYUDARA
Operasi mastektomi turut mengangkat bagian areola dan puting payudara, sehingga perlu dilakukan operasi untuk merekonstruksi puting payudara. Operasi ini dilakukan beberapa bulan setelah operasi rekonstruksi payudara dimana proses penyembuhan luka payudara yang baru sudah adekuat. Puting yang direkonstruksi akan membantu tampilan hasil dari payudara namun tidak memiliki sensitifitas seperti puting sebelumnya.

KESIMPULAN
Setiap pasien yang telah mastektomi sebaiknya ditawarkan prosedur rekonstruksi payudara. Prosedur rekonstruksi payudara yang paling banyak dilakukan adalah implantasi protesis gel silikon  di antara muskulus pektoralis mayor dan minor. Sebagai pilihan rekonstruksi yang lain, dapat digunakan jaringan tubuh sendiri (autogenous)..
Dewasa ini, rekonstruksi payudara diharapkan dapat membantu kualitas hidup pasien yang telah menjalani mastektomi. Hasil rekonstruksi yang terbaik bagi pasien tentu menjadi tantangan tersendiri bagi dokter yang mempunyai spesialisasi terhadap bidang ini. Diharapkan kemajuan ilmu kedokteran di bidang rekonstruksi payudara ini terus dikembangkan pada masa yang akan datang. (IYL/RIZ)

REFERENSI
1.     Iswinarno, DS. Rekonstruksi payudara setelah mastektomi. Surabaya; 2015
2.     Grabb & Smith’s Plastic Surgery 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
3.     Slavin, SA. Plastic Surgery Indications & Practice. Philadelphia: Elsevier Inc; 2009.
4.     Spear, SL. Mathes Plastic Surgery vol.6th . Philadelphia: Saunders Elsevir; 2006.
5.     Dicky, R. & Virginia, S. Breast Reconstruction : Your Choice. Royal Hampshire County Hospital; 2008