Monday, January 23, 2017
Thursday, January 19, 2017
Thursday, December 22, 2016
Nose Repair
Flap
Flap merupakan potongan
jaringan yang ditransfer dari satu bagian tubuh ke bagian
tubuh lainnya dengan menyertakan suplai vaskular yang intak. Flap
dapat bertahan dengan suplai darahnya sendiri yang berasal dari lokasi
donor sampai pembuluh darah baru terbentuk dari lokasi resipien. Umumnya
flap digunakan bila dasar luka tidak memungkinkan untuk direkonstruksi
dengan skin graft atau bila diperlukan rekonstruksi yang lebih kompleks. Flap
dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi, suplai darah, ataupun berdasarkan komposisinya.
Berdasarkan lokasi:
1. Flap lokal(local flaps), yaitu flap yang
diambil dari jaringan yang berdekatan dengan lokasi defek primer. gerakan
flap ke area defek dapat berupa advancement, rotasi, ataupun transposisi. contoh jenis flap local yaitu flap V-Y dan rhomboid flaps
2. Flap
regional (regional flaps), yaitu flap
yang diambil dari jaringan sekitar defek,
tetapi tidak berbatasan langsung dengan defek primer tersebut.gerakan
flap ke area defek bisa berupa transposisi ataupun interpolasi.
3. Flap jauh (distant flaps), yaitu flap yang
diambil dari jaringan yang lokasinya jauh dari lokasi defek primer. hal
ini biasanya membutuhkan re-anastomosis dari
pembuluh darah donor ke pembuluh darah resipien dilokasi defek primer.
flap ini juga disebut sebagai flap bebas (free
flaps).
Berdasarkan suplai darah
:
a. Flap dengan pola acak (Random
pattern flap), yaitu flap yang
tidak memiliki pembuluh darah spesifik yang berada pada dasar
flap.
b. Flap
dengan pola aksial (Axial pattern flap), yaitu flap yang didesain dengan sistem vaskular tertentu yang spesifik
dimana vaskular tersebut memasuki
dasar flap dan berjalan sepanjang poros flap. hal ini memungkinkan flap didesain sepanjang dan seluas
area dimana arteri tersebut menyuplai darah.
c. Flap perforator (perforator
flaps), yaitu flap yang terdiri atas kulit dan atau lemak subkutan yang disuplai oleh pembuluh darah
yang melintasinya atau berada di
antara jaringan. flap jenis ini diambil tanpa jaringan dalamnnya untuk meminimalkan
morbiditas dari lokasi donor dan hanya memindahkan sejumlah kulit dan atau
lemak subkutan untuk ditransfer kelokasi resipien. flap ini dapat ditransfer
baik sebagai flap pedikel atau flap bebas.
Latar Belakang
Daerah perinasal merupakan subunit estetik pada wajahyang penting secara kosmetika dan fungsional karena regio ini terletak di
bagian tengah wajah dan memiliki makna yang cukup signifikan dalam penampilan
dan ekspresi wajah Bagaimanapun, rekonstruksi yang sukses dan estetik masih
menjadi tantangan bagi para ahli bedah plastk. Ada banyak
metode pembedahan untuk rekonstruksi defek pernasal, meliputi flap
bebas (free flap), flap dahi (forehead
flap), flap nasolabialis (nasolabial flap) dan
jenis flap lokal lainnya. Dalam kasus defek yang tidak luas, flap lokal lebihdisukai
tidak hanya karena prosedurnya yang tidak memakan banyak waktu,
tetapi juga karena mereka memberikan kecocokan warna kulit, kontur, dan
tekstur yang optima Tambahan juga, kulit nasolabialis merupakan tempat donor
ideal dengan penyembunyian bekas luka yang alami pada lipatan nasolabialis,
Oleh karena itu, flap lokal tradisional
seperti flap nasolabialis adalah flap yang baik digunakan untuk
rekonstrusksi defek perinasal. Bagaimanapun juga, satu-satunya kelemahan flap
ini adalah memerlukan rekonstruksi dua tahap untuk mencapai lekuk alar-pipi
yang memuaskan secara estetik.
Baru-baru ini, flap perforator
(perforator
flaps) menjadi popular di banyak bidang
bedah rekonstruksi& Mereka memberikan kebebasan desain dan morbiditas tempat donor yang minimal& Banyak flap lokal
tradisional termasuk flapnasolabialis yang berbasis pada menggunaan
arteri fasialis aksial dengan beberapa perforator& flap berbasis satu
perforator pada arteri fasialis telah diperkenalkandan lebih sering digunakan
karena keuntungan dari flap perforator & flap
berbasis perforator arteri fasialis merupakan flap perforator pertama pada
wajah, hal ini memungkinkan dilakukannya rekonstruksi satu tahap dan kebebasan dalam desain flap. Kami merekonstruksi defek
perinasal dengan island flaps yang berbasis pada satu perforator arteri fasialis
itu sendiri ataupun pada percabangannya.
Daerah perinasal merupakan subunit anatomi
pada wajah yang penting berkaitan dengan
karakteristik, fungsional dan estetika, dengan demikian, tujuanrekonstruksi
defek perinasal meliputi restorasi fungsional dan estetika,
Meskipun banyak metode rekonstruksi, termasuk flap bebas yang telah
digunakan, flap regional lebih disukai untuk
rekonstruksi defek perinasal& flap regional akan selalu memberikan hasil estetik yang lebih
superior karena jaringan yang digunakan
memiliki warna dan tekstur kulit yang sama dengan kulit yang mengalami defek, flap
regional seperti flap nasolabialis dan flap V-Y dianggap sebagai pilihan
pertama untuk rekonstruksi defek perinasal& flap jenis ini juga
tersedia dengan perforator dari arteri fasialis. Bagaimanapun, beberapa defek yang diabaikan direkonstruksi dengan flap
konvensional. flap desain bebas dengan perforator tunggal dapat memungkinkan untuk digunakan sebagai rekonstruksi yang dapat
disesuaikan dengan defek perinasal. Sejak istilah flap perforator diperkenalkan pertama kali oleh koshima
dan pada pada tahun 1919, banyak flap perforator lain yang telah didesain,
dimana memungkinkan flap yang lebih tipis
digunakan untuk rekonstruksi yang lebih akurat.
Apakah benar menyebut
flap nasolabialis perforator ini sebagai subjek masih menjadi perdebatan. Menurut
konferensi konsensus, sebuah perforator harus menembus fascia profunda
sebelum mencapai kulit. karena tidak ada
lapisan fascia profunda pada area wajah dan pembuluh darah menembus lapisan
sistem aponeurotik superfisial sebelum mencapai kulit, maka flap jenis
ini juga disebut sebagai flap perforator.
Beberapa sumber menggunakan istilah island
nasolabialis flap-based facial artery perforator
dan the facial artery branches
perforator.
Istilah perforator-based
ini merupakan istilah yang menunjukkan bahwa
flap benar-benar didasarkan pada perforator itu sendiri tanpa
mengorbankan pembuluh darah proksimal. Oleh karena
itu arteri fasialis dan arteri lainnya dalam subsistem tersebut aman dan tidak didiseksi. kami menggunakan metode yang
melibatkan flap berbentuk baling. Istilah
flap baling (propeller flap)
merupakan flap berbentuk pulau yang dapat
mencapai tempat resipien dengan rotasi aksial. Metode ini telah menjadi
alat rekonstruktif yang berguna dalam berbagai area,terutama di tungkai bagian
bawah dan dapat memberikan hasil kosmetika dan fungsional yang baik. Dengan metode ini mampu mencapai hasil
estetik yang memuaskan. Flap perforator arteri fasialis ini didukung oleh
penelitian angiosome pada regio wajah, yang menunjukkan bahwa sistem arterial
fasialis mensuplai area kutaneous dari region
submental sampai dua per tiga medial area wajah. Studi cadaver yang lebih
rinci telah dilakukan menenai densitas perforator didaerah
perioral dan perinasal. Dalam
studi cadaver lainnya, menunjukkan bahwa
rata-rata lima perforator ada pada setiap arteri fasialis dengan rata – rata diameter 3 mm. Tujuh perforator utama
diidentifikasiI area posterior dari ramus horizontal mandibular, area anterior dari ramus
horiLontal mandibular, area labialis inferior, areakomisural,
area jugal, area nasolabialis, dan area subpalpebra. Mengidentifikasi area ini akan membantu dalam mendisain flap secara
tepat, dan berbagai flap nasolabialis telah didesain berdasarkan perforasome yang kaya pada area
perioral dan perinasal.
Bagaimanapun, studi lain melaporkan bahwa
lebih baik untuk tidak meninggalkan
manset lemak di sekitar perforator karena dapat menyebabkan terjadinya
torsi pedikel atau kinking. Selanjutnya, beberapa studi menyebutkan bahwa
diseksi yang hati-hati akan selalu memungkinkan untuk identifikasi
setidaknya satu vena yang akan mendrainase flap kulit, sebagian mendiseksi pedikel untuk merefleksikan flap, menutupi
defek. Metode ini dapat diaplikasikan untuk defek perinasal
yang berukuran kecil hingga
berukuran sedang. Untuk perbaikan utama dari tempat donor, ukuran flap terbatas.
Hemifacial Microsomia Associated With Vascular Malformation Of Vertebral: A Case Report
Arif Tri Prasetyo1, Indri Lakhsmi Putri1,3,4,
Anggun Esti Wardani2
1 Department of Plastic
Reconstructive and Aesthetic Surgery, Faculty of Medicine Universitas Airlangga,
Surabaya, Indonesia
2 Department of Radiology, Faculty
of Medicine Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
3 Universitas Airlangga Hospital,
Surabaya, Indonesia
4 Airlangga Health Science
Institute
Abstract
Background : Hemifacial microsomia
(HFM) consist of complex facial malformation with a wide spectrum of clinical
features involving the facial skeleton and other organ systems. There is no
evidence about Hemifacial Microsomia associated with vascular malformation of
vertebral or otherwise.
Methods : Reporting a
12 year old male with HFM and left Microtia. Prior to this admission,
reconstruction of left auricle was done. However, the flap was necrosis. We
plan to conduct further reconstruction, preceded with CT angiography to find
available flap modalities to close the defect of the auricle. From CT
angiography accidentally we found a vascular malformation of vertebral. There
was a tortuosity of left vertebral vein with the diameter of the left is bigger
than the right. The diameter of left internal jugular artery is smaller than
the right. The maxillary artery remain the same. There is no submental artery
on the left side and there is a hypoplasia of left angularis artery.
Conclusion : Hemifacial
microsomia could be associated with other malformations. Despite the fact that
vertebral artery anomaly is not considered common anomaly in HFM, it is
mandatory to perform CT angiography before reconstructive surgery, considering
the possibility of massive bleeding during the operation.
Keywords: Hemifacial
microsomia, Vertebral vein malformation, Microtia, CT angiography, Vascular
anomaly
Breast Reconstruction Post Mastectomy
PENDAHULUAN
Kanker payudara
adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara termasuk saluran
kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh infiltratif,
destruktif, serta dapat bermetastase (Suryana, 2008).
Kanker payudara merupakan penyakit
yang ditakuti para wanita. Saat seorang wanita
didiagnosa menderita kanker payudara dan dokter menyarankan untuk
operasi pembuangan payudara sebagian atau seluruhnya (mastektomi), maka sang
wanita mendapat pilihan yang sulit antara nyawa dan kesempurnaan sebagai wanita.
Pilihan yang dimiliki wanita yang telah dilakukan operasi
pembuangan payudara yaitu menerima kenyataan yang ada (tidak memiliki payudara)
atau memakai payudara tiruan (prothesis). Bedah plastik rekontruksi menawarkan
pilihan ketiga yaitu melakukan operasi rekonstruksi dengan tujuan membentuk
payudara dengan ukuran, bentuk, serta posisi yang sesuai dengan payudara
sebelumnya dan berusaha seperti jaringan dengan konsistensi yang semirip mungkin.
REKONSTRUKSI
POST MASTEKTOMI
Rekonstruksi payudara post mastektomi merupakan prosedur
operasi rekontruksi payudara setelah mastektomi yang dimaksudkan untuk
memperbaiki bentuk payudara. Rekonstruksi payudara dapat dilakukan bersamaan
atau sesaat setelah mastektomi (immediate
reconstruction), dan beberapa saat kemudian atau setelah terapi radiasi
post mastektomi (delayed reconstruction).
Secara umum ada dua jenis rekonstruksi payudara, yaitu : 1,2,4
1.
Rekonstruksi
dengan implan (non autogenous)
2.
Rekonstruksi
menggunakan jaringan tubuh sendiri (autogenous)
Rekonstruksi
dengan Implan (non autogenous)
Rekonstruksi non autogenous dapat berupa:
- Rekonstruksi payudara menggunakan implan permanen.
Implan yang digunakan umumnya berupa balon berbahan dasar
silikon, dan berisi gel silikon atau cairan fisiologis (saline).
- Rekonstruksi payudara dengan tissue expander.
Salah
satu yang faktor penting agar mendapatkan bentuk payudara yang baik dan nyaman adalah
menentukan lokasi implant. Ada 2 pilihan tempat untuk menempatkan implan
payudara yaitu dibawah kelenjar payudara dan diatas jaringan otot dada
(subglandular) atau dibawah jaringan otot dada (subpectoral)2,4
Pada pasien yang kulitnya terbatas, dapat diperluas
dengan cara menyisipkan implan untuk tissue
expander di bawah otot dada dan secara gradual mengisinya dengan cairan
fisiologis steril setiap beberapa minggu.
Rekonstruksi menggunakan
jaringan tubuh sendiri (autogenous)
Apabila pasein tidak bersedia dilakukan rekontruksi
dengan menggunakan implan, maka dapat digunakan cara rekontruksi lain yaitu
menggunakan otot dengan/tanpa jaringan lemak dan kulit dari bagian tubuh
penderita sendiri. Teknik ini dapat digunakan jika banyak jaringan payudara
yang diangkat (termasuk otot dada) atau elastisitas kulit yang jelek akibat
radioterapi. Teknik ini dapat dilakukan sebagai rekonstruksi dini setelah
mastektomi bagi pasien yang akan menjalani radioterapi.
Tehnik
rekonstruksi payudara autogenous (flap) yang sering digunakan antara lain:
- Transverse Rectus Abdominis Muscle (TRAM) flap
Prosedur ini memindahkan jaringan dan otot dari perut
(dinding perut bagian bawah) untuk merekonstruksi payudara. Prosedur ini juga
menghasilkan pengencangan perut bagian bawah (tummy tuck).
Kelebihan utama dari TRAM flap yaitu menghasilkan
konsistensi payudara yang mirip dengan payudara yang normal dan menempati
posisi yang pas di dada.
Transverse
Rectus Abdominis Muscle (TRAM)
flap termasuk musculocutaneous flap
yang dapat digunakan baik
sebagai pedicled TRAM flap dan free TRAM flap.
Transverse
Rectus Abdominis Muscle (TRAM)
flap menggunakan suplai perdarahan dari arteri epigastrika inferior. Pada free TRAM flap, flap kulit dan jaringan
lemak divaskularisasi dari pembuluh darah perforator pada muskulus rectus
abdominis. Walaupun muskulus ini dialiri oleh dua sumber perdarahan (arteri
epigastrika superior dan inferior), teknik operasi ini hanya menggunakan sistem
arteri epigastrika inferior.5,8
Jika pembuluh darah primer yang digunakan adalah arteri
epigastrika inferior profundus maka disebut Deep
Inferior Epigastric Perforator Flap (DIEP) flap, sedangkan jika arteri
epigastrika inferior superfisial yang digunakan maka disebut Superficial Inferior Epigastic Perforator (SIEP)
flap.
Beberapa indikasi relatif dari free TRAM flap:6,7,9
1.
Penggunaan
suplai arteri epigastrika superior pada operasi sebelumnya sehingga prosedur pedicled TRAM flap tidak dapat
dilakukan.
2.
Mastektomi
radikal dengan defek jaringan yang luas
3.
Pasien dengan
riwayat radioterapi pada dinding dada.
4.
Jaringan
payudara kontralateral yang terlalu besar maupun terlalu kecil, sehingga sulit
disesuaikan bila menggunakan implan.
5.
Riwayat
kegagalan rekonstruksi payudara dengan implan.
6.
Jaringan
abdominal yang berlebih, dan pasien juga ingin menjalani abdominoplasty (tummy tuck).
7.
Pasien ingin
mempertahankan fungsi otot abdomen.
- Latissimus dorsi flap
Latissimus Dorsi flap termasuk musculocutaneous
flap yang juga dapat
digunakan baik sebagai pedicled flap maupun sebagai free flap.
Pedicled flap ini dapat dipakai untuk mempertahankan estetik payudara yang menjalani
lumpektomi ataupun radioterapi, selain itu juga sebagai tambahan pada nekrosis
flap parsial ataupun pada kasus rekurensi pada payudara yang telah
direkonstruksi dengan teknik flap lainnya.
Kelebihan latissimus dorsi free
flap:
1. Otot ini mempunyai pedikel
vaskular yang panjang dengan diameter pembuluh darah yang adekuat untuk
mikroanastomosis.
2. Pengambilan flap relatif mudah,
dengan luas jaringan kulit yang sesuai.
3. Dengan pedikel vaskular yang
panjang, arteri mammaria ataupun thorakodorsal dapat menjadi pembuluh darah
resipien.
Kekurangan latissimus dorsi free
flap :
1. Ukuran otot yang ditransfer
relatif besar, sehingga apabila terjadi atrofi otot di kemudian hari, akan
mempunyai ukuran berbeda dengan ukuran yang dilihat pada saat operasi.
2. Pada pasien yang kurus, sulit
melakukan penjahitan primer daerah donor.
- Gluteal flap
Gluteal
flap merupakan teknik free flap yang memindahkan jaringan termasuk jaringan
otot dari bokong ke daerah payudara.2,4 Prosedur ini terbagi menjadi
dua teknik, yaitu : superior
gluteal flap dan Inferior
gluteal flap.
Superior gluteal flap
dan inferior gluteal flap umumnya diindikasikan untuk pasien
yang mengalami kegagalan dengan prosedur TRAM flap, atau pasien yang kurus.
Keuntungan dari penggunaan superior gluteal flap
adalah prosedur ini akan menimbulkan jaringan parut minimal dikarenakan daerah
donor di gluteus dapat ditutup primer, tidak menimbulkan luka pada daerah
abdomen sehingga mencegah timbulnya hernia dan pasien dapat beraktifitas normal
setelah 3 minggu post operasi4,12 Kerugian dari flap ini yaitu elevasi flap dan mastektomi
sulit dilakukan secara simultan kecuali pada posisi lateral dekubitus, dan flap
ini mempunyai pedikel yang pendek.
Keuntungan dari penggunaan inferior gluteal flap
adalah vena yang digunakan mempunyai diameter yang lebih besar, dan jaringan
parut yang timbul sesuai dengan garis kulit di gluteus.12 Pengambilan flap ini cukup sulit untuk dilakukan bersamaan dengan
mastektomi secara simultan, dan perlu kehati-hatian karena nervus sciatikus
sangat berdekatan dengan vaskular gluteus inferior. 1.12
REKONSTRUKSI
AREOLA DAN PUTING PAYUDARA
Operasi mastektomi turut mengangkat bagian areola dan
puting payudara, sehingga perlu dilakukan operasi untuk merekonstruksi puting
payudara. Operasi ini dilakukan beberapa bulan setelah operasi rekonstruksi
payudara dimana proses penyembuhan luka payudara yang baru sudah adekuat.
Puting yang direkonstruksi akan membantu tampilan hasil dari payudara namun
tidak memiliki sensitifitas seperti puting sebelumnya.
KESIMPULAN
Setiap
pasien yang telah mastektomi sebaiknya ditawarkan prosedur rekonstruksi payudara.
Prosedur rekonstruksi payudara yang paling banyak dilakukan adalah implantasi
protesis gel silikon di antara muskulus
pektoralis mayor dan minor. Sebagai pilihan
rekonstruksi yang lain, dapat digunakan jaringan tubuh sendiri (autogenous)..
Dewasa ini, rekonstruksi payudara diharapkan dapat
membantu kualitas hidup pasien yang telah menjalani mastektomi. Hasil
rekonstruksi yang terbaik bagi pasien tentu menjadi tantangan tersendiri bagi
dokter yang mempunyai spesialisasi terhadap bidang ini. Diharapkan kemajuan
ilmu kedokteran di bidang rekonstruksi payudara ini terus dikembangkan pada
masa yang akan datang. (IYL/RIZ)
REFERENSI
1. Iswinarno,
DS. Rekonstruksi payudara setelah mastektomi. Surabaya; 2015
2. Grabb
& Smith’s Plastic Surgery 7th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.
3. Slavin,
SA. Plastic Surgery Indications & Practice. Philadelphia: Elsevier Inc;
2009.
4. Spear,
SL. Mathes Plastic Surgery vol.6th . Philadelphia: Saunders Elsevir;
2006.
5. Dicky,
R. & Virginia, S. Breast Reconstruction : Your Choice. Royal Hampshire
County Hospital; 2008
Subscribe to:
Posts (Atom)